Le cholestérol : Le moins est-il vraiment mieux ? "UPDATE"

Le magazine français Sciences & Vie pose la question qui fâche. Le cholestérol, sujet à polémique, n'a pas encore fini d'être débattu. L'article suivant, même si il est regrettable que l'auteur ne tranche pas clairement la question, a le mérite de montrer les incohérences liées à l'hypothèse du cholestérol comme composant facilitant l'apparition de maladies cardiovasculaires. C'est une bonne approche pour les débutants en la matière puisque l'on confronte à la fois les avis orthodoxes et les avis dissidents.

Sciences & Vie, n°1088, mai 2008, p.97-103

Le cholestérol : Le moins est-il vraiment mieux ?

Plus de six millions de français prennent régulièrement des médicaments anticholestérol. En vain ? C’est ce qu’affirme, non sans provocation, un cardiologue grenoblois, pour qui le lien entre cholestérol et maladies cardio-vasculaires n’est pas si solidement établi qu’on le prétend. Le faire baisser coûte que coûte, à grands renforts de pilules, ne serait donc pas forcément la meilleure stratégie …

Non, le cholestérol ne bouche pas vos artères. Et le faire baisser dans votre sang ne vous protégera pas des maladies cardiovasculaires ! Attaquant de front tous les discours de santé publique, le cardiologue Michel de Lorgeril, chercheur CNRS à la faculté de médecine de Grenoble, jette volontairement de gros pavés dans la mare. A en croire l’ouvrage au titre explicite qu’il vient de publier (Dites à votre médecin que le cholestérol est innocent il vous soignera sans médicaments, éd. Thierry Souccar), les quelques 6 millions de Français qui consomment régulièrement des statines – médicaments destinés à faire baisser leur taux de cholestérol – le feraient pour ainsi dire pour rien. Pis, ces produits ayant comme tout médicament des effets indésirables (troubles digestifs, maux de tête, éruptions cutanées, fatigue, douleurs et crampes musculaires parfois sévères …), ils feraient plus de mal que de bien. Un comble !

Détonante et iconoclaste, cette charge à la hussarde n’a pas manqué de faire réagir la Société française de cardiologie. Dans un communiqué de presse publié le 13 juin, celle-ci a ainsi mis en garde contre des théories « scientifiquement fantaisistes », rappelant qu’un taux élevé de cholestérol « est un des principaux facteurs de risque d’infarctus du myocarde » et insistant « sur la très grande quantité de preuves scientifiques formelles qui ont montré que l’utilisation des statines permet de réduire le risque d’infarctus et de décès, chez les patients cardiaques et ceux à haut risque cardiovasculaire. » Et d’en appeler les patients à ne surtout pas interrompre « un traitement dont les bénéfices sont prouvés. » Car pour Nicolas Danchin, chef du service maladies coronaires et soins intensifs de cardiologie à l’hôpital européen Georges-Pompidou, qui préside cette société savante, le rôle nocif du cholestérol n’est plus à démontrer.

Le cholestérol ennemi N°1 de nos artères ?

Pour être plus précis, les cardiologues distinguent aujourd’hui entre le « bon » cholestérol – ou HDL – et le mauvais cholestérol – ou LDL. Or, avoir beaucoup de mauvais cholestérol et peu de bon finirait par endommager les artères et prédisposerait donc aux accidents cardiovasculaires. Pour preuve ? L’étude Interheart réalisée dans 52 pays sur 15.000 patients ayant fait un premier infarctus, et publiée en 2004 dans le prestigieux journal médical « The Lancet ». « Cette étude montre que, quels que soient le continent et le mode de vie, on retrouve les mêmes grands facteurs de risque d’infarctus du myocarde, au premier rang desquels ce fameux rapport entre bon et mauvais cholestérol, » souligne Nicolas Dauchin. Qui rappelle aussi cette synthèse de 14 essais cliniques, publiées dans la même revue en octobre 2005, montrant sur la base de 90.000 patients, que chaque baisse de « mauvais » cholestérol obtenue à l’aide de statines, quel que soit le niveau de départ, se traduit par une diminution des accidents cardiaques dans les cinq années qui suivent le traitement. Comment douter alors que le cholestérol ne soit pas l’ennemi public n°1 de nos artères ? Et que les statines, qui ont connu un essor foudroyant ces dernières années (46 millions de boîtes vendues en France en 2004 !), ne soient pas le remède miracle qui, en le faisant baisser à des niveaux toujours plus bas, préserve autant que faire se peut de l’accident cardiaque ? Et quand bien même les laboratoires pharmaceutiques qui les produisent plaident pour une telle vision des choses, aucune raison de jeter a priori le discrédit sur elles. Mais voilà : les bases sur lesquelles repose cette vision seraient plus fragile qu’il y paraît …

Certes, les études semblent montrer que les patients ayant trop de « mauvais » cholestérol développent plus de maladies cardiovasculaires que les autres. Sauf que cela ne signifie nullement que ce soit le cholestérol qui en soit la cause. Corrélation, en épidémiologie, n’est pas toujours raison ! Une brèche dans laquelle Michel de Lorgeril porte aujourd’hui le fer. « Aux Etats-Unis, rappelle le chercheur, il y avait à une époque des margarines pas chères qui contenaient jusqu’à 50%d’acides gras ‘trans’, extrêmement toxiques pour le cœur [voir S&V n°1077]. Ces gras trans ayant deux conséquences : augmenter le cholestérol et le risque de mort subite [décès brutal à la suite d’un accident cardiaque, sans aucun symptôme prémonitoire]. Autrement dit, si vous étiez un grand consommateur de ces margarines, vous aviez une augmentation de votre cholestérol et une augmentation considérable de votre risque de mourir subitement. Mais c’est la consommation d’acides gras trans qui augmentait votre risque de mourir, pas le cholestérol ! » Et voilà la raison pour laquelle le docteur Lorgeril insiste pour considérer le cholestérol, non comme un facteur de risque, mais comme un indicateur d’un mode de vie à risque.

Inversement, si les statines abaissent le taux de mauvais cholestérol et réduisent manifestement le risque de faire ou de refaire un accident cardiovasculaire, cela ne signifie pas non plus que c’est en baissant le LDL-cholestérol que ces statines ont un effet sur la mortalité cardiaque. Elles pourraient agir par d’autres voies, encore inconnues. Certes, les cardiologues n’y croient guère, mais ils ne peuvent scientifiquement l’exclure.

Ce n’est pas tout. Car une autre faiblesse vient des données épidémiologiques : elles sont le plus souvent récoltées sur des patients anglo-saxons ou d’Europe du Nord. Pour des raisons très terre à terre : comme ils ont tendance à faire plus d’accidents cardiovasculaire que les autres, les études sont d’autant plus faciles et moins coûteuses à réaliser sur eux que sur d’autres populations.

Dans son rapport publié en 2004 sur les méthodes d’évaluation du risque cardiovasculaire, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation (Anaes) reconnaît ainsi que l’étude de Framingham, réalisée dans la ville américaine du même nom et utilisée comme référence pour définir des « scores de risque, » doit être ajustée pour les populations pour lesquelles la fréquence des maladies cardiovasculaires est plus basse. Ajustée sur quelle base ? Au vrai, la « recette » reste empirique, car les équations de risque issues du projet « Score », publié en 2003 sur la base de différentes études européennes n’ont pas été validées sur une population française représentative …

Idem en ce qui concerne l’action des statines : »Il n’y a jamais eu en France d’étude de prévention réalisée sur ces médicaments, » reconnaît Nicholas Moore, cardiologue et chef du service Pharmacologie du CHU de Bordeaux. On ne peut donc qu’extrapoler les résultats obtenus ailleurs. Une lacune que le cardiologue bordelais espère en partie combler grâce à l’étude Eole (Etude observationnelle de suivi long terme du post-infarctus du myocarde), qui vient de démarrer et dont il assure la direction scientifique. L’idée est de suivre, pour la première fois en France, plusieurs milliers de patients (probablement 6.000) ayant fait un infarctus, sur une durée d’environ six ans, pour évaluer sur le long terme la performance, en situation réelle, des différents traitements proposés. Ce qui est vrai à un âge donné, enfin, ne l’est pas forcément à un autre.

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), dans ses recommandations officielles de 2005, reconnaît ainsi que « chez l’homme et plus encore chez la femme, la valeur prédictive du cholestérol total diminue avec l’âge ». C’est donc d’avoir un taux de cholestérol élevé à un âge précoce qui entraînerait véritablement un risque de développer des maladies coronaires. Pour quelle raison ? « Après 55-60 ans, ceux qui ne sont pas encore morts de leur cholestérol y sont probablement résistants, il s’agirait donc pour eux d’un facteur de risque moins important », suppose Nicholas Moore. On ne serait donc pas tous égaux face à un cholestérol élevé. Et certains, pour des raisons qui restent à déterminer, s’accommoderaient fort bien de valeurs déraisonnables. Malheureusement, on ne sait pas les identifier par avance.

A qui prescrire les statines ?

Le « french paradox » est d’ailleurs là pour prouver que le lien entre cholestérol élevé et risque cardiovasculaire n’est pas si automatique. En effet, les cardiologues constatent qu’à un niveau de cholestérol égal et à facteurs de risque égaux, les Français – en particulier dans le Midi – ont moins de maladies cardiovasculaires que les autres Européens. Trois à sept fois moins, par exemple, que les Anglais ! Une différence qui pourrait s’expliquer par … la gastronomie. L’huile d’olive, le poisson et le canard gras pourraient jouer un rôle protecteur. Tout comme le vin rouge, le basilic, l’ail, l’oignon… Autant d’éléments typiques de l’alimentation du sud de la France qui, en s’accumulant, renforceraient une éventuelle résistance innée au cholestérol.

Reste que tant qu’on n’a pas fait d’infarctus, on ne sait pas si l’on est, ou pas, résistant au cholestérol. « Par prudence, quelqu’un de 45 ans qui a 3 grammes de cholestérol, j’essaierais de le lui faire baisser », maintient Nicholas Moore. Surtout si d’autres facteurs de risques viennent s’ajouter, comme un diabète par exemple. Mais certains médecins vont plus loin. Et ils sont nombreux à estimer qu’il faudrait, par prudence, distribuer des statines à tous les patients âgés de plus de 55 ans, quel que soit leur état de santé général. Interrogé sur ce point, un médecin généraliste de l’Hérault se demande même s’il ne serait pas utile d’en consommer dès l’enfance, pour empêcher au plus tôt la formation de dépôts dans les artères.

Sans aller jusque-là, y-a-t-il un réel bénéfice à consommer des statines lorsqu’on n’a encore jamais eu le moindre ennui cardiaque ? « En France, aucune étude n’a jamais été faite, donc on ne sait pas », tranche Nicholas Moore. Pour des raisons de coûts et d’efficacité, la plupart des études se focalisent en effet sur les patients qui ont déjà des maladies cardiovasculaires déclarées. Mais elles prennent rarement en compte, en particulier, la mort subite, qui affecte des personnes sans aucun antécédent cardiaque connu, et qui représentent pourtant, selon les auteurs, près de la moitié, voire la majorité des décès d’origine cardiovasculaires. Ces patients, a priori en bonne santé, sont-ils morts à cause d’un LDL-cholestérol trop élevé ? Rien ne permet à l’heure actuelle de l’infirmer.

Pourtant, en 1995, l’étude Woscops (West of Scotland Coronary Prevention Study) avait montré, sur une population d’Ecossais âgés et ne présentant pas de problèmes cardiaques déclarés, qu’une consommation régulière de statines pouvait entraîner une réduction d’environ 30% des accidents cardiovasculaires ; oui, mais la population retenue avait un risque particulièrement élevé (fort taux de cholestérol, nombreux fumeurs, etc.) et ne représentait en rien la population française. L’étude plus récent Mega, publiée en septembre 2006, a été réalisée sur une population japonaise, dont le niveau de risque est comparable à celui de la France. Et si elle a pu montrer que le gain était, là encore, d’environ 30%, le nombre d’accidents cardiaques était de toute façon, au départ, si faible que ce gain revenait à traiter 119 patients japonais, pendant cinq ans (durée de l’essai) pour éviter … un seul évènement cardiaque grave. De quoi se demander si le jeu en vaut vraiment la chandelle, compte tenu des effets indésirables qu’ont les statines. « Ce serait absurde de déduire de ces études qu’il faut traiter toute la population. On a besoin de preuves supplémentaires », insiste d’ailleurs Nicolas Danchin. Pour l’heure, l’Afssaps s’en tient donc, pour les patients qui n’ont pas encore de maladie cardiaque avérée, à des recommandations de bon sens : faire baisser son taux de cholestérol, mais en adoptant d’abord des règles de vie saines. Avoir une alimentation équilibrée, faire de l’exercice physique et arrêter de fumer. Une recette qui ne peut faire que du bien.

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Par Emmanuel Monnier

[Note importante : Michel de Lorgeril réfute, à juste titre, le rôle néfaste du cholestérol dans les maladies cardiovasculaires. Cependant, un énorme avertissement doit être pris en considération concernant ce cardiologue, puisqu'il préconise la consommation d'oméga-3, ce que je ne cautionne absolument pas. Les oméga-3 faisant partie de la famille des acides gras polyinsaturés, leur consommation doit être réduite au strict minimum !]

Le cholestérol serait le principal facteur de l'athérosclérose. Première cause de mortalité dans les pays industrialisés, l'athérosclérose évolue silencieusement pendant plusieurs décennies avant d'être révélée à l'occasion d'un accident grave, dû à l'une de ses complications : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral...

Sous ce dogme, apparemment admis par tous, se cache une autre vérité. Le cholestérol n'est pas en cause !

Qu'est-ce que l'athérosclérose ?

Si vous demandez à la majorité des gens la cause du durcissement des artères et de l’athérosclérose, ils vous diront probablement que cela provient d’un excès de cholestérol dans le sang. Cette idée est appelée « l’hypothèse lipidique ou du cholestérol ». Alors que cela est largement proclamé dans la presse, elle n’a jamais été vraiment prouvée par des observations cliniques ou des études scientifiques.

Le cholestérol ne vient pas simplement danser librement dans les artères et soudainement se décider à se coller quelque part. En fait, le cholestérol n’est même pas nécessaire pour l’athérosclérose ou la formation de plaques. Contrairement à la croyance des gens, le principal composant de la plaque artérielle n’est pas le cholestérol mais une protéine. Certaines artères athérosclérosées contiennent peu ou pas du tout de cholestérol.

Selon l’hypothèse de « réponse à une blessure », l’athérosclérose se développe d’abord en raison de blessures à la paroi interne. La blessure peut être le résultat de plusieurs facteurs tels qu’un virus, des toxines, ou les dommages des radicaux libres. Les radicaux libres sont suspectés par beaucoup d’être la principale cause des dommages aux artères.

Les blessures, de quelle que source que ce soit, entraîne les plaquettes à coaguler et les cellules artérielles à relâcher une protéine, facteur de croissance, qui stimule la croissance des cellules des muscles dans les parois artérielles. Un mélange complexe de tissus cicatriciels, de plaquettes, de calcium, de cholestérol, et de triglycérides sont incorporés sur l’emplacement pour guérir la blessure. Les tissus fibreux, pas le cholestérol, forment le principal matériau aux plaques. Les dépôts de calcium épaississent la plaque, ce qui est caractéristique de l’athérosclérose.

Quand les cellules sont endommagées, elles relâchent des ions de leur cytoplasme, ce qui génère plus de radicaux libres. Cela, à son tour, provoquent d’autres dommages aux cellules environnantes, perpétuant le cycle qui cause la croissance et l’inflammation anormale de plaque.

La plaque n’est pas plâtrée contre l’intérieur du canal artériel. Elle grandit dans la paroi artérielle elle-même. Les parois artérielles contiennent une couche de solides muscles circulaires qui empêchent la plaque de s’étendre vers l’extérieur. Lorsqu’une plaque grandit et s’étends, elle commence à pousser vers l’intérieur et ferme l’ouverture de l’artère. La croissance n’a qu’une façon de s’étendre et c’est en obstruant l’ouverture de l’artère. L’artère se restreint lentement, limitant le flux sanguin.

Les plaquettes se rassemblent sur l’emplacement de la blessure pour former des caillots de sang, bouchant les trous dans les vaisseaux endommagés. Mais si la blessure persiste ou si le sang est sujet à la coagulation, les caillots peuvent continuer à grossir au point qu’ils bouchent les artères. Une artère déjà étroite à cause des plaques peut facilement être bloquée par des caillots de sang. Quand ce processus survient dans l’artère coronaire du cœur, on fait souvent référence à une crise cardiaque.